Leczenie operacyjne raka piersi
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą i jednocześnie integralną częścią specjalistycznego, wielodyscyplinarnego leczenia pacjentek z rakiem piersi. Polega ono na usunięciu nowotworu z marginesem zdrowych tkanek. Zmniejsza się w ten sposób ryzyko nawrotu miejscowego raka piersi, a także pozwala na zatrzymanie rozprzestrzeniania się nowotworu do innych części ciała, czyli tworzenia przerzutów. Wybór metody operacyjnej oraz kolejność
w procesie skojarzonego leczenia onkologicznego zależy od wielu czynników i jest indywidualny.
Amputacje piersi
Całkowita amputacja piersi – usunięcie całego gruczołu piersiowego cięciem wrzecionowatym, okalającym pierś wraz z kompleksem otoczka-brodawka sutkowa.
Wskazania:
• rak wieloośrodkowy, wieloogniskowy,
• wznowa raka po leczeniu oszczędzającym,
• uprzednio przebyta radioterapia piersi,
• brak możliwości uzyskania marginesu tkanek zdrowych wokół guza,
• wola pacjentki.
Podskórna amputacja piersi – rekonstrukcja natychmiastowa – usunięcie gruczołu piersiowego z zachowaniem koperty skórnej z kompleksem otoczka-brodawka lub bez, z jednoczasową rekonstrukcją piersi.
Rekonstrukcja może być wykonana:
• jednoetapowo – podczas amputacji pierś odtwarzana jest za pomocą implantu,
• dwuetapowo – podczas pierwszej operacji stosowany jest ekspander – proteza rozciągająca, której objętość można okresowo zwiększać (trwa to różnie długo, w zależności od pożądanej wielkości piersi) – a dopiero podczas drugiej operacji następuje wymiana ekspandera na implant docelowy.
Rekonstrukcja odroczona – dotyczy pacjentek, które pierwotnie nie kwalifikowały się do zachowania piersi, przeszły zabieg operacyjny całkowitej amputacji piersi i zakończyły wieloetapowy proces leczenia. Rekonstrukcja, w zależności od możliwości anatomicznych i doświadczenia chirurga, może być wykonana za pomocą ciał obcych (ekspander, implant) lub tkankami własnymi, najczęściej:
• LD – przeniesione uszypułowane na mięśniach – płaty skórno-tłuszczowe z grzbietu (plecy),
• TRAM – przeniesione uszypułowane na mięśniach – płaty skórno-tłuszczowe z podbrzusza.
Rekonstrukcje odroczone należy wykonywać nie wcześniej niż 6-12 miesięcy po zakończonym skojarzonym leczeniu onkologicznym (chemioterapia, chirurgia, radioterapia).
Celem współczesnej chirurgii onkologicznej jest całkowite wyleczenie pacjentki z choroby nowotworowej przy zachowaniu możliwie jak najlepszego efektu estetycznego (nigdy na odwrót!). Należy pamiętać, że chirurgia rekonstrukcyjna obarczona jest licznymi powikłaniami, które potęgowane są takimi czynnikami, jak:
• palenie papierosów,
• nadmierne spożywanie alkoholu,
• cukrzyca,
• nadwaga, otyłość,
• inne choroby współtowarzyszące.
Wybór metody leczenia chirurgicznego (leczenie oszczędzające czy mastektomia) może być dla pacjentki trudny. Należy zwrócić uwagę,
że długotrwałe wyniki leczenia oszczędzającego z następową radioterapią i mastektomii są porównywalne.
Leczenie oszczędzające pierś - BCT (breast conserving treatment)
Polega na wycięciu guza nowotworowego bądź oznakowanego miejsca guza pierwotnego po leczeniu przedoperacyjnym w granicach zdrowych tkanek z zachowaniem piersi własnej.
Wskazania:
- stopień zaawansowania klinicznego 0-IIB,
- możliwość wycięcia guza z marginesem tkanek zdrowych,
- uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego,
- zgoda pacjentki,
- brak przeciwwskazań, np. przebyta radioterapia na ścianę klatki piersiowej, kolagenozy i inne.
Radioterapia uzupełniająca po zabiegu BCT – dotyczy wszystkich chorych, bez względu na stopień zaawansowania.
Operacje w zakresie dołu pachowego
Regionalnym spływem chłonnym raka piersi są węzły chłonne pachy – komórki raka piersi mogą migrować drogami chłonnymi (limfatycznymi) do węzłów chłonnych, tworząc przerzuty.
Z punktu widzenia możliwych powikłań po zabiegu operacyjnym jednym z najważniejszych zagadnień jest możliwość zaoszczędzenia tkanek pachy i nieusuwania zdrowych węzłów chłonnych, co zmniejsza ryzyko wystąpienia obrzęku chłonnego pachy. Jest to jednak możliwe wyłącznie wtedy, gdy węzły chłonne są zdrowe i nie stwierdza się w nich przerzutów.
Biopsja węzła wartowniczego – procedura wycięcia węzła chłonnego, który jest pierwszym węzłem na drodze spływu chłonnego od strony guza w kierunku dołu pachowego. W praktyce są to węzły zbierające największą ilość promieniotwórczego izotopu lub barwnika podawanego w trakcie ich identyfikacji. Oba znaczniki podawane są w szpitalu przed operacją. Liczba wyciętych węzłów wartowniczych bywa różna, najczęściej od jednego do kilku. Promieniowanie emitowane przez izotop jest znikome i nie zagraża życiu ani zdrowiu pacjentki oraz kontaktujących się z nią osób.
Limfadenektomia pachowa – wycięcie węzłów chłonnych pachy w przypadku, gdy węzły są przerzutowe (potwierdzona jest obecność komórek raka, najczęściej za pomocą biopsji cienkoigłowej węzła) oraz gdy w wyniku procedury węzła wartowniczego w raporcie histopatologicznym otrzymujemy informację o przerzutach w węzłach wartowniczych.
Jama pachowa podzielona jest umownie na trzy piętra. Limfadenektomia w przypadku leczenia raka piersi zazwyczaj obejmuje dwa piętra pachy.
Całkowita liczba węzłów chłonnych w pasze jest zmienna osobniczo i wynosi od 10 do 40. Przecięcie naczyń chłonnych powoduje wyciekanie chłonki, co wymaga utrzymania drenu w okresie pooperacyjnym.
Długość okresu chłonkotoku jest różna – może trwać tydzień, ale może utrzymywać się nawet do 3 miesięcy.
Operacja usunięcia węzłów chłonnych zmniejsza sprawność pacjentek i wiąże się z możliwością wystąpienia licznych powikłań, jest jednak konieczna w przypadku kompleksowego leczenia raka piersi
i potwierdzonych przerzutów w węzłach chłonnych pachy.
